Lieu:Epi-SuisseAvenue de Beaulieu 91004 Lausanne
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Titre de civilitéMadameMonsieur
Prénom Nom de famille Rue N° NPA Lieu Canton
Institution E-mail Téléphone
Adultes012345678910 Enfants/Adolescents012345678910 Vous avez besoin d'une garde d'enfants sur place ?NonOui
Membre d'Epi-SuisseNonOui
Remarques
Je suis*Veuillez choisir une optionJe suis épileptiqueNous avons un proche atteint d'épilepsieJe suis un professionnelNous avons un enfant épileptiqueAutres
Epi-Suisse reçoit des subventions de l'Office fédéral des assurances sociales afin de pouvoir proposer des cours, des semaines de vacances et d'autres manifestations aux personnes concernées et à leurs proches. Dans le cadre du contrat de subvention, nous sommes tenus de collecter certaines données auprès des participants. Vos données sont transmises en toute sécurité et ne sont pas communiquées à des tiers.
Percevez-vous ou la personne concernée perçoit-elle des prestations de l'AI ou en a-t-elle perçu au cours des 10 dernières années?*NonOui
Si des prestations AI sont perçues:
Prénom et nom de la personne concernée bénéficiant de prestations AI Date de naissance de la personne concernée bénéficiant de prestations AI
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