Inscription: 14ème congrès européen d’épileptologie

Tous les champs mar­qués d’un ^* sont obligatoires.

Informations générales

For­mu­le^*
Mon­sieurMadamepas indi­qué
Pré­nom^*

Nom^*

Institution

Rue/N°/Nr/strong>^*

NPA^*

Lieu­strong>^*

E‑Mail^*

Télé­pho­ne / Por­ta­ble^*

Nombre Participants

Adul­tes^*
12345678910

Enfants^*
012345678910

Informations administratives

Membre Epi-Sui­s­­se
NonOui

Membre Ligue Suis­se cont­re l’Epilepsie
NonOui
Je suit
atteinte d'épilepsieMère / Père d'un enfant affecté par l'épilepsieFamilles d'un adulte affecté par l'épilepsieProfessionelautre
Epi-Sui­s­­se reço­it des sub­ven­ti­ons de l’Office fédé­ral des assuran­ces socia­les afin de pou­voir pro­po­ser des cours, des semai­nes de vacan­ces et d’autres mani­fe­sta­ti­ons aux per­son­nes con­cer­nées et à leurs pro­ches. Dans le cad­re de ce cont­rat de sub­ven­ti­on, nous som­mes tenus de collec­ter cer­tai­nes don­nées auprès des participants.
Vos don­nées seront con­ser­vées en tou­te sécu­ri­té et ne seront pas trans­mi­ses à des tiers.
Rece­­vez-vous, respec­ti­ve­ment la per­son­ne con­cer­née, des pre­sta­ti­ons de l’AI ou avez-vou­­s/a‑­­t‑el­­le reçu de tel­les pre­sta­ti­ons au cours des dix der­niè­res années ?^*
NonOui

Information additionnelle

Remar­que

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